Consenso sobre el manejo de las hipoglucemias de la American Diabetes Association (ADA) y de la Endocrine Society americana
Desde que en el 2005 la American Diabetes Association (ADA) publicara su “Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes” y la sociedad de endocrinólogica americana hiciera lo mismo en el 2009 con su Guía de Práctica Clínica “Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders”, se han producido nuevas evidencias que han hecho variar las recomendaciones en el individuo diabético tipo 2 (DM2). Ambas sociedades se han planteado una serie de cuestiones, que han intentado responder:
¿Cómo deberíamos definir y documentar la hipoglucemia en el diabético tipo2?
Definen como hipoglucemia yatrogénica a aquellos episodios de descenso glucémico que exponen al individuo a daños potenciales, Y aunque no es fácil definir que umbrales por debajo de los cuales existe peligro, según las caracteristicas del individuo, sugieren que en aquellos con riesgo de hipoglucemia (tratamientos con sulfonilureas, glinidas o insulina) debe alertarse si en el autocontrol glucémico o en el aparato de determinación continua, la glucemia es ≤ 70 mg/dl. Un umbral que es superior al que existiría si hubiera sintomatología clínica y que por ello permitiría prevenir estas situaciones.
Este valor de corte permitiría añadir carbohidratos, repetir la determinación, cambiar el comportamiento (no conducir, hacer ejercicio físico…) y ajustar el tratamiento médico.
Clasifican la hipoglucemia, en:
1,- Hipoglucemia grave, cuando requiere asistencia de otra persona que administre HC, glucagón o tome otras decisiones.
2,- Hipoglucemia sintomática documentada, en el caso que haya síntomas acompañados de glucemia ≤ 70 mg/dl.
3,- Hipoglucemia asintomática, cuando no existen síntomas pero la medición de glucemia es ≤ 70 mg/dl.
4,- Hipoglucemia sintomática probable es cuando existiendo síntomas clínicos de hipoglucemia, esta no se objetiva en la glucemia, pero se presupone que la glucemia estuvo ≤ 70 mg/dl.
5,- Pseudo-hipoglucemia sería cuando se documentan síntomas sugestivos de hipoglucemia con concentraciones de glucosa que se aproxima, pero no llega a ≤ 70 mg/dl.
Se comentan en este los criterios de calidad y fiabilidad de los automedidores glucémicos capilares.
¿Cuáles son las implicaciones de la hipoglucemia en los resultados del diabetes a corto y largo plazo?
La hipoglucemia yatrogénica se incrementa con la deficiencia insulínica (más en diabetes tipo1 y tipo2 evolucionados) y con la duración de la enfermedad. Suele relacionarse con la utilización de SU, GLI o ISN, y es de dos a tres veces más frecuente en los DM1 que en los DM2, aunque al ser la prevalencia de estos últimos más alta, hay más hipoglucemias en los DM2.
Las consecuencias de la hipoglucemia severa puede ser fatal por muerte cerebral directa, o por arritmias ventriculares que pueden darse concomitantemente. Sin embargo, al margen de la falta de conciencia de la hipoglucemia o la hipoglucemia asociada a fallos en el sistema autonómico, la hipoglucemia aguda se manifestaría como confusión (primer y más importante síntoma), pérdida de conciencia, mareos e incluso se puede llegar a la muerte. Esta sintomatología, sin embargo, estaría relacionada con la frecuencia que el individuo tiene estas experiencias de hipoglucemia. En este aspecto, apuntan la importancia de la hipoglucemia asociada al fallo en el sistema autonómico como una de las causas principales de las hipoglucemias recurrentes en tratamientos hipoglucémicos intensivos.
Los pacientes mayores son especialmente vulnerables a la hipoglucemia, por lo que los objetivos deben ser individualizados y los tratamientos adecuados a este riesgo.
La hipoglucemia en la mujer gestante, en la calidad de vida…
¿Cuáles son las implicaciones de la hipoglucemia en los objetivos del DM a corto y largo plazo?
Los objetivos dependen de la edad del paciente, la esperanza de vida, las comorbilidades, las preferencias… De manera que el objetivo del 7% de HbA1c sería el adecuado para DM recientes pero a medida que la enfermedad y la vida progresa deben ajustarse a las particularidades de cada DM.
Se sugieren medidas sobre los estilos de vida, la dieta, el ejercicio y la medicación (ajustar dosis o sustituir medicaciones) deben adaptarse en prevención de este riesgo.
¿Cuáles son las estrategias conocidas para prevenir la hipoglucemia y qué recomendaciones clínicas debemos dar a aquellos con riesgo de hipoglucemia?
Se debe valorar la historia clínica de respuestas autonómicas anómalas en los episodios de hipoglucemias (temblor, sudoración, palpitaciones, sensación de hambre…) especialmente útil para identificar los episodios de hipoglucemia sin conciencia, que nos harían sospechar de fallos en el sistema autonómico.
Enlace al estudio aquí
