Si en algo coincidimos casi todas las personas con diabetes es en que tenemos una gran esperanza depositada en la tecnología. Hemos vivido el paso del mundo analógico al digital: de la televisión de tubo al LCD, LED, plasma. Del teléfono grande y sencillo al smartphone, centro de comunicaciones personal y que nos mantiene conectados con todo y con todos. Vivimos en una vorágine de cambios tecnológicos que estamos disfrutando en muchos objetos cotidianos. Es tecnología útil que nos mejora la vida. Y del mismo modo que vivimos tantos cambios en tecnología de consumo, las personas con diabetes tienen una gran esperanza en las tecnologías para la salud, y más concretamente para la diabetes. Esperamos que el actual desarrollo tecnológico nos pueda ofrecer mejoras importantes no sólo encaminadas a mejorar el control de la diabetes, sino también a una mejoría en la calidad de vida y en el día a día de las personas con diabetes. Y si en los últimos años hay una tecnología que se ha hecho popular en el mundo de la diabetes es la de la medición continua de glucosa. Por esa razón, este fue uno de los temas elegidos para iniciar la temporada de talleres 2016 en la Asociación Vizcaína de Diabetes ASVIDIA. El pasado día 15 de febrero fue el día elegido para la charla. Y un servidor (Jedi Azucarado) fue el encargado de impartirla. El tema suscitó un gran interés entre los socios, e incluso quedó gente sin poder apuntarse, lo cual nos hace plantearnos la posibilidad de repetir el taller más adelante. En este artículo intentaré resumir algunos de los aspectos más importantes que se pudieron escuchar en el taller.

LA MEDICIÓN CONTINUA NO ES NUEVA

La tecnología ha estado siempre presente en mayor o menor medida en nuestros dispositivos de medición capilar, pero mucha gente no sabe que los dispositivos de medición continua de glucosa (MCG) comenzaron su andadura nada menos que hace ya 20 años. Por entonces, casi simultáneamente, empresas como Dexcom o Medtronic lanzaban sus primeras versiones, que desde entonces han ido mejorando en sus capacidades y sobre todo en su exactitud. Desde entonces, las prestaciones y sobre todo la exactitud, han ido mejorando poco a poco hasta llegar a los sistemas actuales. Pero en cualquier caso, la medición continua de glucosa ofrece a la persona con diabetes un control de la situación que no tiene con la medición puntual. Y es que conocer la glucosa cada cinco minutos proporciona muchísima más información que hacerlo tan sólo 4 veces al día.

4 mediciones puntuales pueden hacernos pensar que todo va bien, pero si utilizamos MCG, la cosa cambia (Imagen: Medtronic).

La medición de glucosa que podemos realizar nosotros en casa puede ser capilar o intersticial, clasificándose a su vez esta última en dos clases: continua/discontinua e invasiva/no invasiva. La medición intersticial es la más interesante, porque permite una lectura continua de la glucemia, por lo que nos permite generar un perfil completo de las 24 horas del día, pudiendo analizar de manera inmejorable todas las glucemias que tiene una persona incluso en momentos en los que tradicionalmente no se puede vigilar, como por las noches. En cuanto a la forma de conseguir esa medición, puede ser invasiva o no invasiva. Actualmente los desarrollos comerciales de MCG son invasivos. Las distintas pruebas o proyectos en materia de MCG no invasiva no están resultando suficientemente exactos, y este es un terreno en el que la exactitud es crucial.

PERO… ¿QUÉ ES LA MCG?

La medición continua de glucosa consta de 3 componentes: el sensor, el emisor y el receptor. El sensor es un filamento flexible de material biocompatible que se inserta bajo la piel con un aplicador. Ese filamento (de no más de 5 mm.) queda alojado y fijado al exterior por un adhesivo tipo parche al que se acopla posteriormente el transmisor o emisor. ¿Pero cómo mide la glucosa este filamento? Podríamos decir que los fundamentos -salvando las distancias- son similares a los de la medición de glucosa capilar. Una enzima reacciona con la glucosa circulante en el cuerpo alrededor del sensor y dicha reacción produce una reacción química, la cual es medida por el sensor y convertida a señal eléctrica, que es asociada a un valor concreto de glucosa mediante unos algoritmos del sistema.

Sensor y transmisor forman un conjunto indisoluble. La señal recogida por el sensor pasa después al transmisor que -una vez convertida a un valor de glucosa- la envía al receptor de manera inalámbrica. En el receptor visualizamos la glucemia actual y las glucemia anteriores, pudiendo así crear una curva que refleja el histórico de las últimas horas, así como saber con más o menos precisión la tendencia de la glucemia en los próximos minutos.

Hay que destacar que la medición de glucosa intersticial lee la glucosa circulante en los tejidos bajo la piel y no en el vaso sanguíneo, por lo que ambas lecturas pueden ser diferentes, sin que ello suponga que ninguno de las dos lecturas sea incorrecta. En el cuerpo humano, la glucosa presente en los vasos sanguíneos debe fluir posteriormente hacia los tejidos del cuerpo (en los que se encuentra el sensor), por lo que normalmente la lectura intersticial del MCG tiene un retraso respecto de la glucemia capilar de unos 10-15 minutos.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

La medición continua de glucosa ofrece unas evidentes ventajas sobre la medición capilar:

• Mayor control sobre las glucemias.
• Posibilidad de detección de patrones.
• Aprender el comportamiento de la dieta en nuestro cuerpo.
• Integración con algunas bombas de insulina.
• Detección de hipoglucemias inadvertidas.
• Conocer la tendencia y la velocidad de cambio de la glucemia.

En conjunto, la MCG puede suponer un aumento de implicación y adherencia del paciente debido al mayor caudal de información que proporciona. Asimismo, el drástico aumento de la calidad de vida y la reducción del estrés son también dos de las más importantes ventajas que ofrecen estos sistemas.

Pero no todo son ventajas. ¿Qué inconvenientes ofrece este sistema? En primer lugar, que hablamos de medición intersticial, lo cual supone un desfase de tiempo de 10-15 minutos con respecto a la glucemia capilar. Esto es muy importante y debe tenerse en cuenta. Asimismo, en algunas personas se produce una cierta dependencia o estrés por estar pendientes en exceso de la monitorizacion. Además, a día de hoy estos sistemas siguen siendo invasivos y requieren de un sensor inoculado bajo la piel. Lo cual nos lleva a otro de los problemas que sufren algunas personas: reacciones dermatológicas adversas fruto de llevar adherido el sensor durante muchos días. Pero quizá el mayor inconveniente a día de hoy de estos sistemas es el elevado coste tanto inicial como sobre todo de mantenimiento, que los hace inasumibles para la mayoría de la gente.

En resumen, los sistemas de medición continua de glucosa son especialmente adecuados para personas con diabetes muy inestables, o con hipoglucemias inadvertidas o frecuentes. También para quienes tienen miedo en exceso a la hipoglucemia, para personas con afectación neurológica por gastroparesia, para la planificación del embarazo o sencillamente, para quienes es imposible alcanzar los objetivos marcados por su médico tras haber agotado casi todas las opciones terapéuticas disponibles.

MODELOS DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD

Hoy día en España tenemos comercializadas dos marcas de medidores intersticiales: el Dexcom G4 y el FreeStyle Libre de Abbott.

DEXCOM G4

En el nuevo G5 nuestro propio smartphone es el receptor (imagen: Dexcom).

Este modelo es ya la cuarta generación de la empresa americana, y ofrece lecturas cada cinco minutos de modo ininterrumpido. De los dos modelos disponibles a día de hoy en España, el Dexcom es el único medidor continuo real. En las próximas semanas se espera que comience a comercializarse una nueva generación. Las características del G4 son:

• Medición continua en tiempo real.
• Alarmas y avisos ajustables.
• Duración del sensor: 7 días oficiales (los usuarios “estiran” la vida de sus sensores hasta una media de 3 semanas, llegando a veces a tenerlos un mes o más).
• Aprobado para uso pediátrico desde los 2 años.
• 2 calibraciones al día.

El G4 funciona realmente bien, y como inconvenientes principales tiene su sistema de aplicación del sensor (muy incómodo e impreciso), el tamaño de su conjunto sensor-transmisor (demasiado aparatoso), la duración del emisor (que hay que cambiar cada cierto tiempo con el consiguiente coste adicional), y que el receptor no permite trabajar con los datos recogidos a nivel estadístico. No hay gráficas, tan sólo la curva diaria.

En primavera se comercializará en España el modelo G5, que ofrece telemonitorización a través del smartphone y prescinde del receptor. Además, es el medidor continuo más exacto del mercado, con un 9% MARD. Por contra, el transmisor dura únicamente 3 meses, lo cual se espera que encarezca el coste de mantenimiento.

FREESTYLE LIBRE

El FreeStyle Libre tiene el sensor más ligero y discreto del mercado (Imagen: Abbott).

El sistema de Abbott ha irrumpido en el mercado con fuerza, muy probablemente debido a su distinta catalogación comercial, que le ha permitido anunciarse en todo tipo de soportes publicitarios, lo cual está prohibido para el resto de productos de diabetes como los medidores. Este pequeño sistema NO es medición continua real, ya que tan sólo vemos las glucemias cuando pasamos el receptor por encima del sensor. Entonces los valores se vuelcan al aparato. El sensor recoge hasta 8 horas de glucemia, con lo cual bastarían 3 escaneos al día para recoger las glucemias de 24 horas. El sensor dura 14 días y NO tiene posibilidad de ser “engañado” por el usuario para prolongar su vida útil. Como grandes ventajas:

• Conjunto sensor-emisor muy reducido y casi imperceptible.
• Completo tratamiento estadístico de los datos en el receptor.
• Aprobado para uso en menores de entre 4 y 17 años.
• Excelente aplicador del sensor.
• Menor coste inicial.

Como inconveniemtes, el Libre parece ofrecer resultados poco exactos en algunos sensores de manera aparentemente aleatoria. Además, al no ser medición continua real, no ofrece avisos ni alarmas por hipo o hiperglucemia. Asimismo, tampoco permite la telemonitorizacion. Y en los últimos meses, muchas personas están refiriendo problemas en la piel derivados del adhesivo de los sensores.

Finalmente, recordar -como nunca me canso de hacer- que a día de hoy, tan sólo el próximo DEXCOM G5 está validado para tomar decisiones terapéuticas sin tener que cotejar con la glucemia capilar. Por tanto, debes seguir pinchándote en los dedos cada vez que quieras calcular una dosis de insulina. En el blog “Reflexiones de un Jedi Azucarado” tenéis disponible una completa comparativa entre el Dexcom G4 y el FreeStyle Libre que puede ayudar a entender las particularidades de cada aparato y a tomar la decisión sobre cual es mas conveniente para tu caso particular.

OTRAS POSIBILIDADES DE MEDICIÓN INTERSTICIAL

Las bombas de insulina son quizá las grandes beneficiarias de la medición continua de glucosa por las enormes posibilidades que ofrecen. La integración entre ambas tecnologías permite a la bomba acercarse cada vez más al concepto de asa cerrada. Y modelos como la Minimed 640G de Medtronic ya permiten –integrada con un sensor continuo de la propia marca- automatizar las hipoglucemias sin intervención humana, ya que la bomba es capaz de detectar la hipoglucemia en ciernes e interrumpir la infusión de insulina durante el tiempo que considere necesario, reanudándola después una vez que determina que los valores de glucosa se han recuperado.

Aspecto de la nueva bomba de insulina Veo640G de Medtronic.

¿QUÉ ES LO PRÓXIMO?

La medición continua de glucosa está de moda. Es evidente. Y lo está porque por un lado, presenta innumerables y evidentes ventajas sobre la medición capilar. Y por otro, porque en los últimos años hemos asistido a un empujón tecnológico en esta tecnología. Conocemos ya proyectos de bombas de insulina de asa cerrada totalmente autónomas sin intervención humana, que lo son gracias a los importantes avances sufridos en la medición continua de glucosa. Pero ahora es momento de popularizar estos sistemas. Que lleguen a todo el mundo. Aunque para ello es importante que simultáneamente se forme debidamente a todos los usuarios. Manejar un medidor continuo es fácil, pero sacarle partido y mejorar tu diabetes no tanto porque requieren una formación. Formación que actualmente nadie proporciona. Por eso, debemos plantearnos una educación específica en estas tecnologías, no sólo para los profesionales de salud, sino para los pacientes que las utilicen. De lo que se trata es de mejorar el control de la diabetes, más que calmar nuestra ansiedad (que también) viendo la glucemia que tenemos a cada momento. Nuestro sistema sanitario debe acelerar la revisión de los estudios existentes sobre MCG y dar los pasos necesarios para que esta brillante tecnología de salud pueda llegar más pronto que tarde a las personas con diabetes, especialmente a los tipo 1, para los que el autoanálisis es la herramienta básica para el control de la enfermedad.

Óscar López de Briñas Ortega
Jedi Azucarado
@oscarbrinas